Leidt anatomische respositie van tertiusfragmenten kleiner dan 25% tot minder artrose en betere lange termijn resultaten?
Drijfhout van Hooff, C.C., Verhage, S.M., Hoogendoorn, J.M.
Voorzitter(s): G.A. Visser, chirurg, Kennemer Gasthuis, Haarlem & M. van Heijl, AIOS Heelkunde, Diakonessenhuis, Utrecht
Locatie(s): Zaal 80/81
Categorie(ën):
Introductie
Vooralsnog is het gebruikelijk bij een enkelfractuur het tertiusfragment gesloten (ligamentotaxis) of percutaan te reponeren, en alleen te fixeren indien dit groter is dan 25-33% van het tibiotalaire gewrichtoppervlak. De rol van de grootte van het tertiusfragment en de invloed hiervan op het ontwikkelen van post-traumatische artrose is nog onduidelijk.
Materiaal en Methode
Retrospectieve cohort-studie. 132 patiënten met een geïsoleerde trimalleolaire fractuur. Gemiddelde follow-up van 7.3 jaar (range 3-17 jaar). Patienten werden vergeleken op gebied van AOFAS, AAOS (functionele uitkomstmaten), VAS-pijn, dorsoflexie-restrictie en incidentie van artrose. Patienten werden onderverdeeld op basis van tertiusfragmentgrootte: klein (<5% van het tibiotalaire gewrichtsoppervlak, n=19), middelgroot (5-25%, n=87) en groot (>25%, n=26). De laatste 2 groepen werden verder onderverdeeld in vóórkomen van step-off na operatieve behandeling. Ook vond een onderverdeling plaats in korte termijn (3-5 jaar, n=56) en lange termijn (>5 jaar, n=76) follow-up.
Resultaten
De uitkomsten van trimalleolaire fracturen met een klein tertiusfragment zijn beter op het gebied van functie, pijn, beweeglijkheid en artrose dan die met een middelgroot en groot fragment. Er is geen verschil tussen middelgrote en grote fragmenten. Een step-off ≥1mm in middelgrote en grote tertiusfragmenten leidt significant vaker tot ontwikkeling van artrose (52% versus 19%, p=0.000). Artrose in trimalleolaire fracturen leidt tot een significant slechtere uitkomst op gebied van functie, pijn en dorsiflexie-restrictie (AOFAS 74 vs 94, p<0.01) Fixatie van het tertiusfragment vond plaats in 25 patienten en leidde niet tot een significant betere uitkomst. De functie en ontwikkeling van artrose waren vergelijkbaar tussen de groepen met een korte en lange follow-up.
Discussie
Uit de resultaten van dit lange termijn cohort onderzoek blijkt dat de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van artrose in trimalleolaire fracturen ligt in een niet-anatomisch herstel van het tibiotalaire gewrichtsoppervlak. In tegenstelling tot de gangbare mening, geldt dit niet alleen voor tertiusfragmenten >25% van het gewrichtsoppervlak, maar ook voor fragmenten van 5-25%. Met een gesloten of percutane repositie kan veelal geen anatomische situatie worden bereikt, fixatie van het fragment leidt in dat geval niet tot een betere uitkomst. Nadruk in behandeling van deze fracturen moet liggen in een open, anatomische repositie en fixatie welke in onze optiek tot minder artrose en betere resultaten zal leiden.
Conclusie
Een niet-anatomische repositie van middelgrote en grote tertiusfragmenten in trimalleolaire fracturen is in belangrijke mate bijdragend aan de ontwikkeling van artrose. Artrose leidt in trimalleolaire fracturen tot een slechtere uitkomst op functie, pijn en dorsiflexie-beperking.