Bestaat er een 'one size fits all' behandeling voor patiënten met ongecompliceerde chronische dissecties van de aorta descendens?
Hogendoorn, W., Hunink, M.G.M., Schlösser, F.J.V., Moll, F.L., Sumpio, B.E., Muhs, B.E.
Voorzitter(s): J.W.M. Elshof, chirurg, Viecuri Medisch Centrum, Venlo & V. Jongkind, AIOS Heelkunde, Westfries Gasthuis, Hoorn
Locatie(s): Zaal 82/83
Categorie(ën):
De optimale behandeling voor patiënten met ongecompliceerde, chronische Stanford type B aorta dissectie (chTBAD) staat nog steeds ter discussie.
Wij hebben een beslismodel ontwikkeld voor patiënten met chTBAD waarin de volgende behandelingen werden vergeleken: open chirurgische reparatie (OR), thoracale endovasculaire aortareparatie (TEVAR) en optimale medicamenteuze therapie (OMT) waarbij een interventie werd uitgevoerd indien er aorta-gerelateerde complicaties optraden of de aortadiameter de drempelwaarde van 6.0 cm bereikt had. De basiscasus, een hypothetisch cohort van 10.000 55-jarige, mannelijke patiënten met chTBAD, werd met behulp van een Markov-beslismodel geëvalueerd. Perioperatieve mortaliteit, complicatierisico, groeisnelheid van de aorta, aortaruptuur risico, quality-of-life waarden en andere variabelen die nodig waren voor het model werden verkregen uit het beste beschikbare bewijs in de literatuur. Op basis van de uitkomsten van het beslismodel is een behandelingsstrategie tabel voor de behandeling van chTBAD ontwikkeld (Fig1). Om deze toe te passen zijn vier belangrijke variabelen noodzakelijk om te beslissen welke therapie het meest geschikt is: geslacht en leeftijd van de patiënt, risicoprofiel voor de behandeling en maximale aortadiameter van de aorta. De belangrijkste uitkomstmaat was quality-adjusted life years (QALYs).
Voor 55-jarige, mannelijke patiënten met chTBAD, een aortadiameter van 5.0 cm en een normaal risicoprofiel heeft OR de hoogste effectiviteit: 10.06 QALYs (95%CI: 9.52-10.56) versus 9.92 QALYs (95%CI: 9.23-10.58) na TEVAR en 9.64 QALYs (95%CI: 9.38-9.88) indien behandeld met OMT. Dit laat zien dat operatieve behandeling de voorkeur heeft boven conservatieve behandeling. Het verschil tussen OR en OMT is 0.42 QALYs (95%CI: 0.01-0.81) en is vergelijkbaar met een verschil van 5 maanden in perfecte gezondheid. Verandering van de vier belangrijkste variabelen (geslacht, leeftijd, risicoprofiel, aortadiameter) zorgde ook voor verandering van behandeling van voorkeur. In het algemeen gold dat OR de behandeling van voorkeur was in laag-risico patiënten en jonge patiënten met een grote aortadiameter. TEVAR was de behandeling van voorkeur in oudere patiënten met een grote aortadiameter en als de drempelwaarde voor interventie werd verlaagd. Hoog-risico patiënten, zeer oude patiënten of patiënten met een kleine aortadiameter kunnen het best behandeld worden met OMT.
Conclusie
Dit beslismodel laat zien dat er geen “one size fits all”behandeling bestaat voor patiënten met chTBAD. Leeftijd is de belangrijkste beslissingsfactor gevolgd door de aortadiameter. In sommige patiëntengroepen, zijn de verschillen echter klein. Daarom is er voor deze patiënten een belangrijke rol weggelegd voor voorkeur van de patiënt en ziekenhuis-specifieke overwegingen. Dit klinisch beslismodel kan dienen als richtlijn voor de behandeling van chronische dissecties van de aorta descendens.
- Over Hogendoorn, W.
- Over Hunink, M.G.M.
- Over Schlösser, F.J.V.
- Over Moll, F.L.
- Over Sumpio, B.E.
- Over Muhs, B.E.