Nieuwe orale anticoagulantia: zege voor de patiënt, vloek voor de chirurg?
Siroen, M.P.C.
Voorzitter(s): L. van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda & E.D. Wiltschut, AIOS Heelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Locatie(s): Auditorium
Categorie(ën):
Er is veel te doen omtrent de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC). Grote voordelen zijn een vaste dosering en het niet noodzakelijk zijn van herhaaldelijke laboratorium-controles. Evidente nadelen zijn het niet voorhanden zijn van een specifieke laboratoriumtest om de werkzaamheid te meten alsmede het ontbreken van een antidotum. Het gebruik van NOAC in de dagelijkse vaatchirurgische praktijk kan daarmee potentieel gevaarlijk zijn. Ofschoon er veel onderzoek verricht is naar indicaties voor NOAC, is er vooralsnog zeer weinig informatie voorhanden over de gevaren van NOAC en over richtlijnen hoe te handelen ten tijde van een acute situatie.
De in Nederland voorgeschreven NOAC betreffen dabigatran (Pradaxa) en rivaroxaban (Xarelto). Dabigatran remt thrombine en voorkomt hiermee de vorming van fibrine. Tevens remt dabigatran thrombocytenaggregatie. Rivaroxaban remt factor Xa, welke prothrombine in thrombine omzet. Nederlandse indicaties zijn: preventie van thrombo-embolieën t.g.v. atriumfibrilleren en profylaxe van diep veneuze thrombose na knie- of heuparthroplastiek. Hoewel meerdere onderzoeken de voordelen van NOAC ten opzichte van de andere gebruikte anticoagulantia uitgebreid hebben aangetoond, zijn er ook aanwijzingen dat het gebruik van NOAC tot significant meer klinisch relevante bloedingen zou lijden in vergelijking met de standaardbehandeling.
Voor electieve ingrepen zijn er goede perioperatieve adviezen beschikbaar met betrekking tot NOAC. Er zijn beperkingen voor spinale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades; deze dienen vooralsnog niet te worden toegepast bij gebruik van een NOAC in de voorafgaande 48 uur. In de acute setting, waarbij geopereerd moet worden, zou NOAC gebruik gevaarlijk kunnen zijn. Zeker indien er ook sprake is van een verminderde nierfunctie, zoals regelmatig het geval is bij vasculaire patiënten. Ten tijde van een acute situatie is het noodzakelijk om de nierfunctie, stollingstesten, thrombocytengetal, hemoglobinegehalte en bloedgroep te bepalen. Daarnaast is het belangrijk om te achterhalen wanneer het middel voor het laatst is ingenomen. Middelen die volgens de literatuur in een acute situatie gegeven kunnen worden zijn: fresh frozen plasma, 4-factorenconcentraat, factor VII en thrombocyten-transfusies. Uiteraard spreekt het voor zich dat dit extra kosten met zich mee kan brengen terwijl het effect van de gegeven middelen beperkt kan zijn.
NOAC brengen, in vergelijking met de conventionele orale anticoagulantia, met name in het gebruik veel voordeel met zich mee. Echter, in de acute setting kunnen NOAC evenwel bijdragend zijn aan een fataal beloop. In de toekomst zal blijken wat het effect van deze middelen is in de (acute) vaatchirurgische praktijk. Duidelijk zal zijn dat het wachten is op een geschikte antagonist.